足跟部疼痛是门诊常见病，根据疼痛产生的部位进行详细的病史采集与查体是成功治疗的基础。过度行走会影响跟部疼痛的治疗。跟痛症的治疗时间会很长，许多专家建议保守治疗的时间为6月至12月。之后再考虑手术治疗。跟痛症分为两大类，跟骨下疼痛和跟骨后疼痛。

跟后疼痛有多种原因。应当与跟骨下疼痛相鉴别。跟后部疼痛产生的原因有以下四种：跟后滑囊炎，跟骨后突增大（Haglund畸形），止点性跟腱炎，皮下滑囊炎。这几种疾病可以单发，也可多发。鉴别依赖于分析患者的主诉与客观查体。

1.病因与病理

增生的跟骨后上结节滑囊撞击跟腱止点，并对跟骨产生激惹从而形成了跟骨后结节的增大。Haglund畸形包括了三部分炎症：止点性跟腱炎、跟骨后滑囊炎和皮下滑囊炎三部分。Haglund畸形造成止点性跟腱炎，疼痛的部位在跟腱止点处或是略上方的跟骨后结节处。跟腱内可出现钙化，并有肌腱退变表现。跟腱的病变可以分为止点性跟腱炎与非止点性跟腱炎。其中止点性跟腱炎发生在跟腱止点，与Haglund畸形有关。持续的跟腱应力可能造成止点性跟腱炎。跟骨后滑囊炎是由跟腱与跟骨撞击产生，而皮下滑囊炎是由鞋和跟骨突起处挤压形成。

跟骨后滑囊炎常见于30岁左右的年轻人，而止点性跟腱炎伴有跟骨骨刺常见于50多岁的中年人。皮下滑囊炎多见于女性。

跟腱止于跟骨中后表面。跟骨后滑囊位于跟腱和跟骨上结节间，位置固定。背伸屈足和踝的时候可对其产生压迫，跖屈时减轻压力。从解剖学上看，跟骨后滑囊前方有一层跟骨的纤维软骨层，后壁由较薄的跟腱的腱鞘组成。跟骨后滑囊的形状类似一个帽子，前方凹陷，位跟骨的后上方，在踝关节的轴线和跟腱止点间，位于一个相对固定的距离。如果跟骨后突不存在，那么足背伸时，跟腱止点与踝关节轴线间距离会缩短。造成力臂缩短，从而对腓肠肌功能产生影响。这个后突的作用类似一个杠杆支点，可以保证背伸与跖屈时腓肠肌作用在跟腱的张力维持稳定。

跟后疼痛常与高弓足和跟骨内翻有关。这些致病因素造成足部不止常的背伸。跟骨更突出，从而增加跟腱局部和后跟与鞋接触点的压力。跟骨后滑囊炎产生，是由于冠状面、矢状面畸形造成距下关节异常活动，出现代偿性后足外翻，代偿性前足外翻和第一跖序列跖屈。内翻的跟骨可以使跟骨更垂直，后上结节更突出。

2.病史、临床表现和查体

通常患者逐渐出现跟骨后慢性的钝痛，在进行某些活动或是穿某些鞋子时疼痛加重。早晨起床或是坐下起立的起步痛。出现急性疼痛，可能与创伤有关。此时，跟腱可能出现撕裂与钙化。

仔细触诊跟腱，至止点处，以辨别是否是止点性跟腱炎。跟腱止点处有发热、肿胀、压痛，如果跟腱既没有疼痛也没有肿胀，可以触诊跟腱的内外侧缘，以辨别是否有跟骨后滑囊炎。有的患者可及浮球感。跟骨后滑囊炎患者背伸足时由于跟腱与骨的挤压，疼痛加重。这一症状可能与止点性跟腱炎，跟腱增厚、肿胀同时存在。止点性跟腱炎与止点附近的跟腱内的病变相鉴别。

跟骨后突起处可以出现皮温增高，皮肤增厚及炎性反应。Haglund畸形可在跟骨上方触及，有时局部皮肤有胼胝形成。患者可有局部的骨膜炎此处会有局限的压痛位于跟骨的后外侧部，此类疼痛由鞋帮的挤压形成。

查体包括被动背伸踝关节以检查有无跟腱挛缩。跟腱挛缩可造成跟腱止点处张力增大。跟腱挛缩试验应当在屈膝关节与伸膝关节两种情况下进行，伸膝时背伸受限而屈膝时背伸恢复，说明有腓肠肌挛缩。如果两种情况下都受限说明腓肠肌与比目鱼肌均发生挛缩。

3.影像学检查与辅助检查

拍摄站立位足侧位片可以同时评价足部的生物力学与解剖特点。跟骨后缘的点有上跟骨后滑囊，突起的结节处是跟腱的止点，内侧结节和前结节。

足侧位片的评价包括后跟骨角，通常大于75°时认为突出过大。后跟骨角与跟骨倾斜角组成的联合角度在Haglund畸形的患者常大于90°。

投影线测量：作跟骨后结节与跟骨前结节连线，再沿距骨关节后唇连线。滑囊突如果出现在这个线之上则认为滑囊突过大。其它的影像学表现有：

跟骨后滑囊炎(跟腱与滑囊之间失去透明的跟骨后凹)

跟腱炎(跟腱在滑囊上方2cm处的宽大于9mm)

跟腱后皮下滑囊炎(跟腱止点后方凸出的软组织)

皮质完整但是突出于滑囊投影线(pitch line)

有的专家认为X线测量并没有临床参考价值。

MRI可看到跟腱与滑囊，以及跟骨后上方的骨性异常。如果患者保守治疗无效，或是准备进行手术，MRl可以帮助定位病变组织的位置。可以清楚地区分跟腱病变的程度与滑囊炎。

实验室检查

跟骨后滑囊炎有时是或痛风造成的。实验室检查可助于鉴别诊断。跖腱膜炎，跟腱炎还见于强直性脊柱炎患者，风湿疾病的患者通常不会发生这类疾病。

4.治疗

保守治疗

治疗主要是改变活动方式，减少肌腱应力。可进行交替锻炼和腓肠肌拉伸锻炼。改变鞋子以减少鞋帮对足部的直接应力。也可以局部加垫，调整鞋帮的材料与高度，适当的垫高跟部。减少跟骨角，口服非甾体抗炎药。对滑囊部进行封闭注射必须特别小心，有造成跟腱断裂的风险。

夜间夹板可以减少早晨起床后的疼痛，并且可以改善跟腱的柔韧性。此外，运动员特别是长短跑运动员出现急性或是慢性的后跟痛时，可以通过改变运动方式减少运动训练量改善症状。终止训练和爬山活动，以及在柔软地面训练都可以改善症状。

严重疼痛的患者，有明显的跟腱炎，或是保守治疗无效，可以石膏制动。患者用短腿石膏固定4到8周直到疼痛消失。在跟腱炎的患者，延长制动时间，使用AFO，可以在6到9月内全愈。

儿童运动员出现跟部疼痛可能是跟骨软骨肥大(又称为Sever病)或是跟腱内病变。具体的表现是肌腱止点处触痛。治疗包括休息、口服阿斯匹林，或其它抗炎性药物。骨软骨的疼痛出现在跟骨的下方，而跟腱炎的疼痛点在跟腱止点的近端。

手术治疗

对保守治疗无效的患者可以行手术治疗。术前确定患者无系统性疾病，无撕脱骨折。术者要针对每一个患者的疼痛原因进行手术，也可同时清理跟腱，跟骨后滑囊，皮下滑囊和跟骨滑囊突。为减少对滑囊和跟腱的撞击，跟骨背侧闭合性截骨可减少背伸时的应力。但是没有足够的随访来证明这个手术的疗效。

Haglund骨赘和跟骨后滑囊炎的手术中，患者俯卧，打止血带。通常采用后外侧域是联合后内侧的切口，注意避开隐神经。止点处小心分离。切除跟骨后滑囊，如果有骨赘一并切除。

术后护理

内翻足石膏固定，禁负重。渐渐过渡到中立位负重。对于运动员，石膏固定2到3周，1周后可以开始负重。肌腱内的病变需要切除和修复，术后制动延长1到2周或更长时间。术后进行关节活动度锻炼。可以行游泳或是骑自行车锻炼，同时进行小腿二头肌锻炼的等长收缩锻炼。8至12周后可以开始慢跑。完全恢复体育运动可能要5到6月。患有跟腱炎或是腱鞘炎的运动员恢复往往比合并跟骨后滑囊炎的患者更快。

单纯的跟骨后滑囊炎的患者恢复到较好状态要6个月，止点性跟腱炎或是有骨赘的患者要1年。治疗的满意度达75％到95％。并发症有肌腱止点的撕脱骨折，复发隐神经炎和局部持续感觉过敏。

要点

跟骨后滑囊炎是跟骨后滑囊的炎性变，发病的位置恰好在跟腱止点之上。有时滑囊炎还可以发生在跟腱和皮肤之间。

滑囊炎一般可以保守治疗，如抗炎药，减少活动，疼痛区域加用内垫以减少压力，使用足部支具以及抬高跟骨。拉伸与力量锻炼也有效。

如果症状没有缓解，可以考虑手术干预。手术通常要切除增生的骨质，跟骨后滑囊和皮下滑囊，还可以行肌腱移位手术。手术治疗效果都较好，但是运动员术后可能无法进行全负荷的运动。

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