【患者】：陈先生、男、29岁

　　以“摔倒致右肩关节肿痛伴活动受限3天”为主诉入院。

　　【病史】：患者于入院前3天，行走时不慎摔倒，右侧肢体及头面部着地，当时即感右肩部疼痛剧烈伴活动障碍，呈持续性，无向他处反射；面部多处擦伤并出血，量少，伴头晕、头痛；无伴恶心、呕吐、人事不省，无伴逆行性遗忘，无畏冷、低热、抽搐，无咳嗽、气促，无腹痛、腹胀、肉眼血尿。伤后急诊连江济雅医院，予对症处理（具体不详）。今感右肩部肿痛加剧，为做进一步诊疗，就诊我院，门诊遂拟“1、右肱骨外科颈骨折；2、右肩关节半脱位”收入院。患者自受伤以来，神志清醒，精神稍紧张，饮食及睡眠一般，二便正常。

　　【往史】：既往素健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史；否认外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

　　入院体检:神志清楚，查体合作，对答切题。专科检查：脊柱生理弯曲存在，右上臂较左上臂稍肿胀，未见方肩畸形，外侧见多处淤血斑。右肩部触痛明显，可及骨擦感并闻及骨擦音。右上肢纵向叩击痛阳性，腕部及各指活动正常，尺桡动脉搏动可及，末梢血运良好，肢体远端感觉稍麻木。右肩、肘关节活动度检查无法配合。

　　辅助检查：右肩关节CT：1、右侧肱骨外科颈及肱骨头骨折，2、右肩关节半脱位。

　　头颅CT：1.头颅CT平扫未见外伤性改变，2、枕大池囊肿；常规心电图及胸部正位片均未见明显异常。

　　手术名称：在臂丛神经阻滞麻醉下行“右肱骨外科颈粉碎性骨折切开复位+钢板内固定术”，术后抗感染、止血、消肿、促骨生长等对症治疗。

　　经过住院观察，病情稳定。经患者要求出院，予以办理出院。